検査入院でも医療保険の給付金の対象となるの?

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検査入院の時に医療保険は適用されるの?

体調が突然悪くなり、病院で検査入院しなくてはならなくなるというリスクは誰しもが持っています。

もしも検査入院が医療保険の対象になるのであれば安心ですし、その際の給付金はできる限り早く受け取りたいですよね。

実は疾病の疑いなどがある場合の検査入院については医療保険が適用される場合と適用されない場合があるのです。

あなたには何の医療保険がベスト?

なんの医療保険が自分にいちばん合っているのかは、正直、豊富な専門知識がないと記事を読んでも判断できません。

3つの質問で簡単に見極めましょう。


この記事では以下のポイントについて解説いたします。

・医療保険が検査入院で適用される条件って保険会社なの?病気なの?

・検査入院の実態、費用と期間

・検査入院のときの医療保険の請求の手順

・高額療養制度は医療保険でも使える?

検査入院という見落としてしまいそうなリスクについて掘り下げていきます。

検査入院時の保険会社と入院・手術・疾病との関連、検査入院にかかる費用・期間、さらには医療保険が適用された場合の給付金の請求の手順について理解いただけます。

また高額になりがちな検査入院ですので、公的医療制度における高額療養制度についても考えて行きましょう。

いずれも医療保険を考える上で重要なポイントになりますので、最後までお付き合いください。

医療保険が検査入院で適用される条件は?保険会社、病気ごとに異なる?

検査入院をする場合、本人の希望する検査入院、医師の指示による検査入院と大きく2つに分かれますが、どちらも医療保険が適用されるのでしょうか。

保険会社を数社ピックアップし、関連する事項を下記の表にまとめたのでご覧ください。

保険会社名 約款およびQ&A
アフラック 糖尿病の食事指導の入院、狭心症の心臓カテーテル検査のための入院(可)治療処置を伴わない人間ドック検査など、健康診断を目的とする入院(否)
FWD富士生命 治療のための入院、検査入院(人間ドック・健康診断を除く)、糖尿病等による教育入院のいずれの場合も 告知の対象となります。ただし、正常分娩のための入院は告知の対象から除きます。
オリックス生命 病気やケガの治療に伴う検査入院は、お支払いの対象になります。
損保ジャパン日本興亜ひまわり生命 医師の指示のもと、何らかの傷病の疑いがあり病名診断のために入院した場合は、治療の一環として入院給付金の支払い対象となる場合があります。
三井ダイレクト生命 身体障害(傷害または疾病)を直接の原因として、平常の生活または仕事ができなくなり、その身体障害の治療を目的として入院した場合をお支払いの対象になります。
アクサ生命 当社では入院を伴う人間ドックや健康診断はお支払い対象としておりません。しかしながら、身体の異常により、医師の指示による検査入院は、治療を目的とした入院の一環とみなし、給付金のお支払い対象となります。

各社様々な言い回しがあるものの方向性としては「医師の指示の下、検査入院が必要と判断され、疾病が見つかり治療を行う」といった疾病が伴う検査入院に適用される傾向があることがわかります。

いずれも保険会社に確認することが正解でしょう。

 

検査の費用について考えてみましょう。

ここではいずれも健康保険の負担割合が3割である被保険者の費用について算出いたします。

各医療機関によって多少の変動はあると思いますので目安として見てください。

MRI検査:8,000円~11,000円。

CT検査:7,000円~12,000円

PET検査:30,000円

Rl検査:9,000円~30,000円

X線検査:3,000円~5,000円

超音波検査:3,000円~4,000円

検査の種類によっては高額になるものがあることがわかりますし、複数の検査を実施することで費用はさらに増大することは目に見えています。

また検査費用の変動に関連するものは、画像フィルムの枚数、造影検査による薬剤の種類や容量、画像フィルムやCDを希望する場合、など個々により様々です。

この検査費用に入院費用の差額ベッド代や食事費用、テレビ視聴料など含めますと検査入院に必要とされる費用が高額になることは明白でしょう。

また余談ではありますが、検査入院の他にも給付対象になりやすいのが措置入院と教育入院です。

措置入院とは自傷行為や他人などに危害を与える恐れのある人を強制入院させることを言います。

教育入院とは糖尿病など、生活習慣が起因で発症した疾病に対して、栄養指導や運動、服薬などの処置を行うものを言います。

給付対象にならないとき

検査入院のみでは基本的に医療保険の給付対象にはなりません。

例えば精神疾患の恐れがあると感じ、検査入院を希望して入院しても給付対象にはならないと考えていいでしょう。

また一例としてガンの可能性があり、医師の指示のもと、検査入院をした結果、ガンは見つからなかったといったケースでも給付対象にはならないことが多いのです。

また人間ドックや美容上の措置のための検査入院など、治療を目的としない場合も給付対象にはならないと考えておいたほうがよいでしょう。

給付対象になるとき

検査入院が給付対象になる場合とはどんなときでしょうか。

例えば異常分娩の可能性がある妊婦が検査入院し、異常分娩により出産をした場合は給付対象になります。

また手術を控えていて事前の準備を実施するための検査入院であれば給付対象になるのです。

その他にも薬による治療・回復の経過観察を目的とした検査入院なども給付対象と言ってよいでしょう。

ただいずれも「保険会社の約款」「保険会社の判断」「医師の指示の下」ということが給付対象の判断に大きく関わります

医療保険で入院給付金のおりない免責事項には要注意

医療保険に加入を検討している、また見直しを考えているといった方は入院給付金のおりない免責事項を考慮する必要があります。

免責事項によって給付対象から漏れてしまうということがあるのです。

給付対象にならないのは以下のようなケースです。

・免責期間、またはそれ以前に発症・診断されたがん治療のために入院した

・自身の身体に異常を感じて検査入院をした結果、疾病はなく健康であった

・美容のための整形等の手術のため入院をした

・通常分娩ではあるが自身の希望で検査入院した

・介護を受けるために入院をした

検査入院を含め、どのように入院をしたのかということで入院給付金の有無は細かく違ってきます。

各保険会社に大きな違いはあまり見受けられないという点から、入院の種類によっては給付対象にならないという認識を持つことと、入院等の給付対象になるかもしれない事態の時は加入している保険会社に連絡や相談をすることが重要であると言えるでしょう。

そもそも検査入院とは?費用や期間は?

検査入院とは、何らかの症状があることから疾病の疑いがあり、どういったことが原因でその症状が出ているのかを明白にする目的で行われる場合があります。

症状があるにもかかわらず、放っておいて重大な症状になってしまう前に、症状との因果関係のある原因を早期に発見するために行われます。

手術を実施する前の事前準備、治療の経過を観察するための検査入院もありますが、通常は検査結果により原因を特定したところで退院となります。

では検査入院の具体的な例を見て行きましょう。

 

・気管支鏡検査入院

1泊2日、65,000円

・睡眠ポリグラフィ検査入院

1泊2日、55,000円

・糖尿病検査、治療短期入院

4泊5日、150,000円

・心臓カテーテル検査入院

2泊3日、100,000円

・物忘れ検査入院

1泊2日、70,000円

・脳血管障害検査入院

3泊4日、150,000円

・大腸内視鏡検査入院

2泊3日、90,000円

(3割負担額、特別室使用料21,000円/日含む)

 

ご覧いただいたように3割負担であっても高額であることがわかります。

また特別室となってはいますが、通常の差額ベッド代4,000円程度と考えても決して安価ではないでしょう。

そしてすべての検査入院において、自身に起こり得る可能性がある、身近な症状や疾病を検査するものと言えます。

例えば睡眠ポリグラフィという検査は睡眠中に10秒以上の呼吸停止が1時間に5回以上ある場合、睡眠時無呼吸症候群と診断され、心筋梗塞や脳梗塞を発症しやすいと言われていて、患者は統計からみても人口のおよそ2%と少ないとは言えません。

また心臓カテーテル検査の場合、4泊5日など長期の検査入院となると、その期間の収入面でも問題になる可能性があるわけです。

さらに疾病が診断された場合は治療のために期間と費用が増大することも容易に想定できます。

高齢になるにつれてこういった検査入院などの可能性は高くなると考えられます。

そのため、将来に不安を感じている方は、保険の見直しや、検査入院の保障がついた医療保険加入の検討を考慮する必要性があるでしょう。

検査入院をしなければいけない状況は?

検査入院の必要性がある状況を考えてみましょう。

いくつかのパターンがあることがわかります。

・症状があり、その原因を詳しく検査するための入院

・手術が決まっていて、事前の準備を目的とした検査入院

・投薬治療、経過観察を主とした検査入院

何らかの症状に自身が悩まされ、診察を受けた際に、医師に検査入院を指示されたという場合、疾病が潜んでいたという可能性は高いと言えます。

仮に疾病が見つかり、治療も行われた際には、医療保険の給付対象となりやすいでしょう。

また医師の診断により手術が決まっている検査入院となれば、医療保険は適用されやすいのです。

投薬治療や回復を目的とした検査入院も医療保険が適用されるケースは多々あります。

検査入院における医療保険の請求手続きの流れ

 

それでは検査入院に関わる入院給付金を請求したい場合、手続きはどのように行えばよいのでしょうか。

被保険者が入院や手術をした場合、速やかに担当者なり、コールセンターなどに連絡しましょう。

下記に大まかな手順を記載します。

1.加入している保険会社へ連絡し、関連書類の送付を申請する

2.担当医師宛に届けられた書類の診断書に必要事項を記入していただく

3.保険会社へと関連書類を送付する

4.書類審査の完了を待つ

5.審査を通過したことで給付金が支払われる

指定代理請求人が指定されているのであれば、代理人からの申請が可能です。

また保険会社の対応に疑問や不満など感じる場合もあると思うので、録音やメモをするなどして要点は記録しておくこともポイントです。

また明細なども確認し、不明な点があれば保険会社へ連絡と相談をしましょう。

参考:高額療養費制度は医療保険でも使えるか

検査入院において重い病気にかかり医療費が高額になるなどの可能性があることを先ほど述べました。

こういった場合、1ヶ月間に負担する医療費には自己負担限度額が設定される高額療養費という制度があります。

医療機関の窓口の支払いが高額療養費制度における自己負担限度額を超えた場合、その差額を払い戻されるという制度です。

加えて自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000円以上の自己負担が複数あった場合、それらを合計して限度額を超過した金額が支給されるのです。

また同一人が同一月内に2つ以上の医療機関で自己負担が21,000円以上ある、といったときも同様のことが言えます。

調剤薬局などの薬代の負担額も忘れないようにしましょう。

また多数該当高額療養費という制度もあり、年3ヶ月以上、高額療養制度が適用された場合、4か月目以降はさらに自己負担限度額が下がります。

なお、保険外併用療養費の差額や入院時の食事の費用、入院生活療養費などは自己負担額として扱われないので注意しましょう。

次に自己負担限度額には区分が定められています。

大きく、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方に分かれています。

それぞれの被保険者の所得区分により自己負担限度額は定められています。

また長期高額疾病といい、人工透析を実施している慢性腎不全の方について、10,000円を超える自己負担限度額は現物支給されるため、窓口での支払いの負担は最大で10,000円となっております。

こちらも報酬によっては最大負担額は変わってきますので注意してください。

加えて血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方も、最大10,000円の自己負担限度額となっております。

申請方法

高額療養費制度の申請方法はどうなっているのでしょうか。

2つの手続き方法があります。

1つは自己負担限度額を超えた差額が、後日払い戻されるというものです。

医療機関などより提出されるレセプト(診療報酬明細書)の審査がありますので、診療があった月から3ヶ月以上かかると見ておきましょう。

3ヶ月という期間があるゆえに、高額な窓口での支払いが困難である場合、高額医療貸付制度という制度もあります。

無利子で高額療養費の支給見込み額8割相当を貸付されるという制度で場合によっては必要な制度と言えることから、支払いに困った際には協会けんぽ等に相談しましょう。

2つ目は限度額適用認定証を提示する方法です。

こちらは事前に限度額適用認定証を申請しておくことで自己負担金額を限度額におさめることができる方法です。

どちらの方法においても領収書、印鑑、保険証、受取の口座の準備が必要です。

注意点

健康保険は被保険者によって申請方法は異なり、国民健康保険については市区町村ごとに違ってきます。

また計算期間内に協会けんぽ以外の健康保険などから移行してきた方は、それ以前の健康保険への手続きが必須です。

詳しくは各機関へ問い合わせましょう。

また高額になる場合もある差額ベッド代や食事代ですが、高額療養費制度の対象とはならないので注意してください。

検査入院に医療保険は適用される?のまとめ

検査入院と医療保険の保障について解説しましたが、いかがだったでしょうか。

今回の記事のポイントは次のようになります。

・医師の指示の有無

・治療の有無

・保険会社の約款と判断

・免責事項への注意

・高額療養制度は併用できないか

「検査入院」とは言っても、被保険者にとって必要な入院、手術、治療などが行われたという事実が給付対象に判断されると考えられます。

検査入院は、種類、費用、期間のすべてが様々であり、高額になる可能性を秘めていて、長期間となれば就労の面でも金銭的なリスクが存在します。

何にせよわからないことは保険会社に相談することが大事でありますし、高額療養制度といった公的医療制度による負担緩和もあることがわかったので、知識を深めた今こそ、医療保険について考えてみることが重要です。

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