吸引分娩での出産は医療保険の給付対象になるのか?

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吸引分娩で出産したら医療保険は請求できる?

出産のときに吸引分娩をしたという話をお聞きになったとき、保険の給付があるかどうかをあなたはご存知ですか?

一体いくらの費用がかかり、保険は適用できるのでしょうか?

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10 mins ago 580 comments

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3つの質問で簡単に見極めましょう。


吸引分娩という言葉はなじみが少ないため、周りであまり吸引分娩について医療保険ではどうなっているのかという情報も得られず、お困りではないでしょうか?

そこで、この記事では吸引分娩の医療保険適用について以下のポイントについて解説していきます。

・吸引分娩とはどういったものなのか

・吸引分娩が医療保険の給付対象となる理由

・吸引分娩でもらうことのできる給付金について

・吸引分娩での出産にかかる費用について

この記事を読んでいただければ、吸引分娩にまつわるリスク、健康保険の制度や給付金、医療保険の給付金をもらうためにすべきことがご理解いただけます。

また、保険会社への請求をする際に気をつけておくべきポイントについても解説しています。

しっかりと医療保険の請求ができるようになるためにも、ぜひ最後までご覧ください。

吸引分娩は医療保険の給付対象になる

結論からいいますと吸引分娩は医療保険の給付対象となりますが、医師の判断や保険会社の解釈によって対象とならない事例もあります。

それがなぜなのか、吸引分娩についてのご理解をしていただいた後に解説を読んでいただくと、より理解が深まりますので、順に読み進めてみてください。

吸引分娩とは

分娩時に自然分娩と異なる異常事態のときに、出産にかかる時間を短くするための分娩方法です。

シリコンまたは金属の排水口に使うスッポンのような形の医療器具を使って、赤ちゃんの頭に吸着してお腹から引っ張り出す分娩方法で、子宮口が全開、破水、赤ちゃんの頭が見えているなどの条件下で行われます。

あるデータによると、出産が全体で約24万件中吸引分娩は約1万5000件。割合は約6.4%となっています。

また、吸引分娩を行ったときの母体や胎児へのリスクについて次の表をご覧ください。

 

母体

軟産道損傷(なんさんどうそんしょう) 骨盤内側以外の産道の損傷、吸引分娩により急速に産道に負荷がかかるので傷が付きます
会陰裂傷(えいんれっしょう) 会陰(外陰部から肛門にかけての狭い部分)も軟産道損傷のように吸引分娩による急速な負荷により裂傷のリスクが高まります

胎児

頭血種(とうけっしゅ) 産道を胎児が通る際に圧力がかかるが、その圧力で胎児の頭蓋骨にある骨膜が一部剥がれたり、血管が破れることでその部分に血液がたまることでできるこぶ状のもの、吸引分娩では特に起こりやすいとされていて、黄疸の原因にもなりえる、基本的に症状もなく自然治癒をするものとされています
帽状腱膜下血種(ぼうじょうけんまくかけっしゅ) 帽状腱膜は頭皮の下にある帽子状の組織で、吸引分娩で胎児の頭皮に大きな負荷がかかると帽状腱膜と骨膜の間に出血が起こることがある、じわじわと出産後に出血が進み、貧血やショック状態におちいることもあるので症状に早急に気付けるよう十分な注意が必要、強い黄疸の原因にもなり、症状がひどい場合には死亡事例もあります

分娩全体からいえば多くはない吸引分娩の割合ですが、それに伴うリスクも少なからずあります。

 

どうして吸引分娩は医療保険の給付対象になるのか?

通常の自然分娩は病気とみなされないので、健康保険の対象にならないどころか民間の医療保険も対象外となっています。

そのため出産にかかる費用は基本的に全額が自己負担となります。

反対に、吸引分娩が医療保険の給付対象になる理由は、吸引分娩が異常分娩に当てはまるためです。

異常分娩は妊娠中の病気とみなされるため、健康保険の場合でも診療報酬の対象となり、医療保険でも給付対象となっています。

他にも吸引分娩以外の異常妊娠、分娩があります。

重度のつわり【重症妊娠悪阻】(じゅうしょうにんしんおそ) 嘔気、嘔吐、頭痛、下痢、症状が悪化して食べることができなくなり脱水・飢餓状態になること。栄養や水分の経口摂取ができない、極度の体重減少、尿中ケトン体が陽性の場合に発症が疑われます。

症状が重篤な場合には肺塞栓などの血栓が塞がることでの死亡事例や、様々なことを忘れてします健忘症を引き起こす原因となるウェルニッケ脳症の発症事例のある異常妊娠です。

妊娠高血圧症候群(にんしんこうけつあつしょうこうぐん)【妊娠中毒症】(にんしんちゅうどくしょう 最高血圧(収縮期血圧)が140mmHg以上、または最低血圧(拡張期血圧)が90mmHg以上になった場合をいいます。また、高血圧に加え尿中の蛋白が0.3g以上出るときには妊娠高血圧腎症に。この病気が重症化するとけいれん発作や脳出血、肝機能や腎機能障害を引き起こす事例もあり、母子ともに非常に危険な状態となります。
帝王切開分娩 腹部を切開して胎児を娩出(産み出す)手術。長時間ベッド上で動けないことによる肺血栓塞栓症のリスクが高まることで、通常の分娩に比べて数倍のリスクがあるといわれています。また、術後にも感染症のリスクや痛みの継続、退院までの期間が自然分娩に比べて長くなります。
多胎分娩 二人以上の赤ちゃんを同時に出産することをいいます。多胎妊娠では妊娠中のさまざまな病気のリスクが上昇し、分娩時にもそのリスクは高まります。また、多胎のために胎児の死亡や後遺症リスクも高まります。

上記の他にも異常妊娠・分娩に分類される、保険診療や民間の保険給付の対象となるものがあります。

また、3年までの間なら出産後でも医療保険の給付はできるので問い合わせが必要ですが、上記に当てはまる、または保険診療の対象となった処置、おこなった分娩術がお手元の約款に載っているようであれば申請をしてみましょう。

吸引分娩でもらえる給付金

吸引分娩でもらえる給付金は、基本的には入院給付金と手術給付金です。

また、保険商品によっては特約などに加えて給付金もあります。

例を挙げると、加入中の医療保険の約款の別表というところには、各給付金の対象となる範囲が掲載されています。

別表で吸引分娩が対象の範囲となるかならないかが分かるのですが、そこに吸引分娩記載※1あれば基本給付に加えて特約の給付金をもらうことができます。

反対に、吸引分娩で手術給付金をもらえなかった事例も。

約款にO81※1を含む記載がなかったり、病院の領収書に吸引分娩の診療報酬の記載がなかった、また保険会社の解釈で適応にならなかったということがあります。

診療報酬の記載がないというのは、吸引分娩をおこなう医師が母子に危険がおよぶかもしれないとの判断で、予防的に吸引分娩をしたものの、結果的に自然分娩と変わりない分娩となったときに、医師の判断で自費扱いとなる場合です。

また、保険会社の解釈というのは吸引分娩が胎児に必要な医療行為であって、保険に加入しているのは母体であることから対象にならないといった事例です。

そこで、吸引分娩で手術給付金をもらい損ねないようにするためにも、確認をしておきたい基本的な流れをご紹介します。

1.病院の請求の段階で吸引分娩の手術項目に診療報酬の点数が付いているかの確認
2.点数が付いているのを確認して保険会社の担当者へ問い合わせ
3.保険の担当者からの連絡後に病院へ診断書を出してもらうよう請求(診断書を書いてもらうには診断書代が平均5000円ほどかかります)

 

以上の3つが給付金をもらうための基本的な流れとなりますが、手続きの仕方や給付額は保険会社によって違うのでよく確認をしておきましょう。中には診断書代を負担してくれるところもあります。

 

※1(厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10」のなかの基本部類コードO81.4)記載、またはO81が含まれている書き方

吸引分娩での出産にはどのくらい費用がかかる?

吸引分娩にかかる診療報酬の点数は平成30年度が2550点なので、2万5500円の費用がかかります

正常な自然分娩では全国平均49万円の費用がかかっているので、医療費は分娩にかかる費用に加算されていきます。

他にも点数の付く医療行為があればその分費用がかかりますし、食事代、入院料、薬や検査、処置など、ほかにも入院の日数や相部屋か個室かでも金額は大きく変わります。

また、分娩自体にかかる費用は自費ですが、出産育児一時金により在胎週数22週以上での出産では42万円の支給があります。

そのため42万円を超える部分が実際にかかる自費となります。(国民健康保険でも自治体によって差はあるものの、35万円~42万円程度の出産育児一時金があります。)

健康保険に入っていて、診療報酬の点数が付いているものであれば原則3割負担となり、多額の医療費がかかってしまった場合でも高額療養費制度で大幅に減額ができます。

通常の妊娠・出産では健康保険の診療報酬の対象とはなりませんが、一時金の助成もあるので健康保険をおおいに活かしましょう。

参考:赤ちゃんを産みたいなら医療保険には早く加入すべき

妊娠・出産時には経済的な負担や精神的な負担が大きくのしかかってきます。

少しでも出産時の負担を軽減できるようにするためにもぜひ、早めの加入をお勧めします。

その理由は、妊娠をしてからでも加入のできる保険はありますが、保障内容が限定されて保険金がもらえなかったり、加入自体ができないことがあるためです。

保障がない状態で迎える出産は不安が大きくなり、その不安を抱えたままの精神状態は母子への悪影響につながりかねません。

実際に妊娠前にしておいて良かったこととして、多くの方が医療保険への加入と答えているデータがあります。調査では自然分娩は約24万件中4割以上の方が吸引分娩を含む異常分娩となっています。

妊娠後に医療保険に入れたとしても特定部位の不担保という制限があり、妊娠・出産時の治療のほとんどが当てはまってしまい保障が受けられません。

出産時に経済的負担がのしかかると精神的にも負担となるので、保険への早めの加入が出産時の負担軽減になります。

吸引分娩で出産したら医療保険は請求できる?のまとめ

 

吸引分娩は医療保険の給付対象になるのかについて解説しましたが、いかがだったでしょうか?今回の記事のポイントは以下のようになります。

・吸引分娩はリスクが存在するため医療保険の給付対象となる。

・吸引分娩では特約などで基本的な給付に加えて給付金がある。

・吸引分娩では出産にかかる費用が高額になる傾向があるため、社会保険を活用することでその費用の負担を軽減できる

・吸引分娩は医師や保険会社の判断で、場合によっては給付金がでないこともあるのでしっかりと確認が必要。

上記のことから吸引分娩が医療保険の給付対象となるものの、医師や保険会社の判断で給付金が請求できない場合もあることを覚えておかなければなりません。

事前に出産を行う病院や保険会社、保険内容の情報収集をおこなっておくことで給付金が出ないといったリスクを防ぐことも出来ます。

ただでさえ大変な出産ですが、吸引分娩を含む異常分娩となればその負担は精神的にも経済的にも大きくなりがちです。

出産はご家族にとってとても大切で重要なイベントです。医療保険を活用して少しでも出産時の負担を軽減しましょう。

 

 

まとめの後に(要約)お願いします。↓↓↓(120字)

 

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