健康保険の自己負担額はいくら?上限を超えた場合は?

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健康保険の自己負担額はいくら?

例えば風邪をひいて病院に行ったとき、全部でいくらの医療費がかかっていて、そのうち何割を自己負担したのか、考えたことはありますか?

病院でもらう領収書を見れば済む話ですが、まともに見ることもなくすぐしまってしまうか、捨ててしまっているでしょう。

風邪ぐらいなら自己負担額も大した金額では無いかもしれないので気にしませんが、もし大きな病気や怪我をしたときには、高額の医療費がかかります。

ましてや高度な医療を受けるとなったら多額な自己負担額が請求されるのではないか、と不安になります。

あなたには何の医療保険がベスト?

なんの医療保険が自分にいちばん合っているのかは、正直、豊富な専門知識がないと記事を読んでも判断できません。

3つの質問で簡単に見極めましょう。


今回は
・年齢ごとに異なる自己負担額

・自己負担額の上限を超えたときに利用できる高額療養費制度

・医療費通知の自己負担額と実際に払った金額のの端数が異なる場合

・健康保険が使えない治療がある

について解説していきます。

いずれは来るそのときのために健康保険の自己負担額を知っておくことは、将来への精神的・経済的な負担を減らし、準備をする余裕が生まれます。

ぜひ最後までご覧いただき、かしこくリスクヘッジしてください。

健康保険の自己負担額は年齢により異なる

医療費の自己負担割合というと3割負担というのがすぐ頭に浮かびますが、実は年齢と収入状況により自己負担額が異なります。自分は?家族は?いくらぐらい負担することになるのでしょうか?確認していきましょう。

年齢ごとの自己負担額

日本では「国民皆保険」といって、すべての国民が年齢や職業などを問わず医療保険制度に加入することができ、病気や怪我をした際には療養の給付を受けることができます。ただし年齢や収入状況により自己負担額の割合が異なっています。

6歳から74歳までの人

医療機関の窓口へ被保険者証を提示すれば、3割の自己負担額で必要な医療が受けることができます。これは加入者(被保険者)もその家族(被扶養者)も同じ負担割合となります。

70歳から75歳の人

被保険者証と高齢受給者証を提示すれば、2割の自己負担額で済みます。ただし年収が370万円以上ある人は「現役並みの所得者」とされ、69歳までの人と同様に、3割の自己負担額となります。

75歳以上の人

75歳以上の高齢者(寝たきりの場合は65歳から)は「後期高齢者医療制度」※1が適用され、後期高齢者医療被保険者証を医療機関の窓口で提示すると1割の自己負担額となっています。

ただし年収が370万円以上ある人は「現役並みの所得者」とされ69歳までの人と同様に、3割の自己負担額となります。

※1「後期高齢者医療制度」とは?

後期高齢者医療制度広域連合が保健者となり、高齢者の医療を社会全体で支えていこうと作られた制度です。

対象になるのは、退職して国民健康保険の被保険者及びその被扶養者の中で

・75歳以上の人

・65歳以上の寝たきりの人

になります。

6歳以下(小学校就学前)

未就学児(小学校に入る年の3月末まで)は2割の自己負担額となります。

一般・低所得者 現役並みの所得者
75歳以上(寝たきりの場合は65歳から) 1割負担 3割負担
70歳~74歳 2割負担
69歳以下 3割負担
6歳(未就学児)以下 2割負担

子ども医療費助成について

各自治体で子育て世帯を経済的に支援するため、子どもの医療費の自己負担額を助成する制度があります。

内容は市区町村により異なりますが、おおむね義務教育修了までの児童の自己負担額を支払不要とする自治体がほとんどです。

申請書を記入の上提出(郵送でも可)をすれば医療証が発行されるので、医療機関を受診の際に健康保険証と併せて窓口で提示すれば助成が受けられます。

マル乳(6歳になる最初の3月末)マル子(6歳になる最初の4月1日から15歳になる最初の3月末)医療証とも呼ばれています。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

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自己負担額の上限を超えた場合は高額療養費制度

医療費を一部給付してもらえるとはいえ大きな病気や怪我をした場合、自己負担額が数十万円にもなって家計をひっ迫する事態になってしまうこともありえます。そんなときのために「高額療養費制度」があります。

医療費自己負担額の上限と高額療養費制度について

高額療養費制度とは、もし大きな病気や怪我で自己負担額が一か月(1日から月末)で定められた上限額を超えてしまった場合にその超えた金額を支給する制度のことです。

上限は年齢や所得により決められています。

表①70歳以上の方の上限額(平成30年8月診療分から)

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
外来(個人ごと)
現役並み 年収約1,160万円~標報83万円以上/課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円標報53万円以上/課税所得380万円以上

 

 

167,400円+(医療費̠̠-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円標報28万円以上/課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000)×1%
一般 年収156万円~約370万円標報26万円以下/課税所得145万円未満等 18,000円(年14万4千円) 57,600円
住民税非課税等 Ⅱ住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ住民税非課税世帯(年金収入80万円以下など) 15,000円

表②69歳以下の方

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
年収1,160万円~健保:標報83万円以上

国保:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770~約1,160万円健保:標報53万~79万円

国保:旧ただし書き所得600万~901万円

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370~約770万円健保:標報28万~50万円

国保:旧ただし書き所得210万~600万円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
~年収約370万円健保:標報26万円以下

国保:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円
住民税非課税者 35,400円

※1つの医療機関の自己負担額(院外処方代を含む)だけでは上限額を超えない場合でも同月に別の医療機関の自己負担額(69歳以下の場合は2万1千円以上であること)と合算した金額が上限額を超えれば高額療養費の支給対象になります。

※厚生労働省保険局 高額医療費制度を利用される皆様へ(平成30年8月診療分から)より

高額療養費制度の計算

【高額医療費の計算例】

70歳未満で年収600万円の方が1か月(その月の1日~月末)の間に同一の医療機関での総医療費が100万円、自己負担額が30万円(3割負担)だった場合。

表②の適用区分「イ」 80,100円+(医療費-267,000円)×1% に上の条件を当てはめます。

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円←この金額が自己負担額の上限額です。

300,000円-87,430円=212,570円この金額が高額医療費として支給されます。

高額医療費の支給は加入している公的医療保険に支給申請書を提出(郵送でも可)することで支給されます。その際に医療機関の領収書の添付を求められる場合もあります。また申請から数か月の時間を有することが多いので注意が必要です。

あらかじめ高額医療費の上限額を超えることが見込まれる場合、「限度額適用認定証」の交付申請をすれば高額医療費を医療機関の窓口で支払うことができます。

これらの内容を理解した上で、「ちょっと気になるな」「医療保険に加入してみようかな」と思った方はまず無料の保険相談をすることがおすすめです。

「保険」というワードに「無料」というワードがくっつくとなんとなく怪しいなと思ってしまう方もいるかもしれませんが、ここで紹介する専門家は保険会社から手数料を受け取ることで相談に乗ってくれるという仕組みになっています。

例えば借りる家を探すときにアパマンショップやエイブルなどで相談しますよね?

これらの会社は同様に、顧客が契約したら手数料をもらう形で収益をあげています。こちらの保険相談も全く同じ仕組みです。

有料の保険相談と比較して質が落ちるということは絶対にありませんし、全く怪しいものではありません。

これまでこの保険相談利用した方の感想を聞いても保険への加入を無理に勧められることはなく、親身になって相談に乗っていただいたという声を数多くいただいております。

ジムやマッサージの無料体験に申し込むような軽い気持ちで1度無料相談をしてみてはいかがでしょうか。

医療費通知の自己負担額と実際に払った金額の端数が異なる場合

「医療費通知」とは健康保険から発行される「医療費のお知らせ」のことで医療機関でいくら支払いをしたか確認するための書類です。

医療費通知というと確定申告で医療費控除の申請をする際に使用するために発行されている書類と思われている方もいるかもしれません。

本来は医療機関を受診したとき、実際いくらの医療費だったのかを加入者に知らせて「医療費の実情や健康に対する認識を深めてもらう目的」で作成されている書類です。

医療費通知の自己負担額の計算式は 診療報酬点数×単価(10円)×自己負担割合
従って10円単位まで記載されています。

対して窓口での支払いについては、健康保険法第75条第一項の規定により10円未満の端数を四捨五入することとしています。

このことにより医療費通知と窓口で実際に支払った金額に端数の相違が出るのです。

ただ計算する際は、医療費通知でも病院から発行された領収書でもどちらで計算しても問題ありません。

健康保険で保障されない治療

医療機関で支払いをした医療費や、治療でかかった費用のすべてに健康保険が適用され、一部負担で済むわけではありません。中には健康保険が使えず全額自己負担となるような治療やケースもあります。

健康保険が使えない治療

通常の妊娠・分娩
妊娠・分娩は病気ではないため健康保険は適用されません。しかし妊娠中のトラブルや異常分娩となった場合は適用されるようになります。

保険診療が適用される主なケースとしては、つわり(重症妊娠悪阻)・切迫流産・妊娠高血圧症候群・前期破水・さかごや前置胎盤などの超音波検査・帝王切開分娩・微弱陣痛のための陣痛促進薬の使用・赤ちゃんが新生児集中治療室に入る場合・吸引分娩などがあります。

 

仕事中・通勤途中の病気や怪我
労災保険の給付対象となるため健康保険は対象外となります。

 

健康診断・人間ドック
事業主は労働者に対して労働安全衛生法に基づき健康診断を実施しなければなりません。その際の費用は事業主が負担するため健康保険の対象外となります。

ただし検診の結果、再検査や精密検査を受ける場合は、健康保険が適用されるようになります。

 

予防接種
予防接種には法律に基づいて市区町村が主体となって実施する「定期接種」と各自が希望で受ける「任意接種」があります。

定期接種は公費で無料で受けられますが(一部自己負担あり)任意接種は全額自己負担となります。

病気の治療でも使えない場合がある

自由診療
厚生労働省が認可していない治療や薬を使うと、自由診療となり治療費を全額負担することになります。

例えば美容整形や歯列矯正といった病気の治療でない医療行為や、病気に起因しない倦怠感や疲労の解消するための指圧マッサージなどが自由診療に当たります。

 

差額ベット代
入院した際に希望により個室などを利用したときは、大部屋との差額のベット代がかかります。

この差額については健康保険対象外となり全額自己負担となります。

ちなみに病院や病室によっては数万円になることもありますが、一日当たりの差額の平均は6,188円となっています。

(平成29年7月1日現在)

 

高度先進医療費
「先進医療」とは、厚生労働大臣が定める評価療養の1つで、指定の医療機関にて研究している高度な医療技術を必要とする治療法を、将来保険診療の対象にするかどうかを評価中の医療行為のことです。

先進医療を受ける場合は全額自己負担とされていますが、通常の治療と重複する部分については、保険診療と認められ一部自己負担で済む「混合診療」となります。

【参考】健康保険料を会社はどのくらい負担してくれてるの?

毎月お勤めの会社から給与天引きされる社会保険料は、加入者だけでなく事業主も負担しています。

社会保険・介護保険・年金保険の負担は加入者と事業主で折半します。

子ども子育て拠出金は事業主が負担します。

区分 保険料率 被保険者負担 事業主負担 保険料 備考
健康保険(教会けんぽ) 東京 9.90% 4.950% 4.950% 保険料額表 平成31年3月分から適用
介護保険第2号被保険者は、40歳から64歳までの方であり、健康保険料に介護保険料が加わります。
神奈川 9.93% 4.965% 4.965% 保険料額表
埼玉 9.85% 4.925% 4.925% 保険料額表
その他 該当する都道府県の保険料額表を参照ご参照ください。 保険料額表
介護保険(教会けんぽ) 全国一律 1.730% 0.865% 0.865% 教会けんぽの介護保険料率について 平成31年3月分から適用
厚生年金保険 一般・坑内員

・船員

18.300% 9.150% 9.150% 保険料額表 平成29年9月分から適用
厚生年金基金の加入者 厚生年金基金に加入されている方の保険料率は基金毎に定められている免除保険料率を控除した率となります。 保険料額表
子ども子育て拠出金 一律 0.34% 0.34% 標準報酬月額及び標準賞与額※にこの税率を乗じた金額 平成31年4月分から適用平成30年度は0.29%

(2019年1月28日開催された内閣府の「第41回子ども子育て会議にて段階的に引上げを実施することとなった)

※標準賞与額には以下の通り上限が定められています。

健康保険・介護保険は年度の累計額573万円

厚生年金保険・子ども子育て拠出金は1か月あたり150万円

※「平成30年2月19日公表教会けんぽ」より

厚生年金基金料金表については「日本年金機構」より

子ども子育て拠出金については「第41回子ども子育て会議」資料より

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

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まとめ:健康保険の自己負担額は年齢による

 

健康保険の自己負担額を解説しましたが、いかがでしたでしょうか?

日本は諸外国とくらべても手厚い健康保険制度を有する国です。

しかし、大きな病気や怪我の治療は、通常の保険制度ではカバーしきれない高額の医療費を払わなければならなくなります。

もし、自己負担額に不安をお持ちなら、医療保険に加入することをおすすめします。

医療保険に加入する際には、気になる保険を比較して自分にベストな保険を見つけましょう。

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何回相談しても無料なので、損をするリスクがなく安心できます。

自分は健康だし大丈夫だろうと思っていても、突然病気になったり大きな怪我に見舞われる可能性は誰にでもあります。

通常の健康保険のしくみや他に利用できる制度を知って、もしものときに慌てることの無いようにしたいものです。

まずは公的な健康保険や今加入している民間の健康保険で自分の保険に足りないのは何か、欲しい特約は何かなど見直し、いざというときに備えておきましょう。

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