医療保険の適用範囲は?いつから適用されるの?

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医療保険の適用範囲は?

 

多くの方が医療保険に入っておられると思いますが、実際に保障を受けた方はどのくらいいらっしゃるでしょうか。

中には、病気で入院したにもかかわらず、思っていた給付金がもらえなかった、という方もいらっしゃるかもしれません。

せっかく医療保険に入っているのに、保障を受けられないようなことにならないためにも、適用範囲の内容や、いつから適用されるのか、など理解しておく必要がありますよね。

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なんの医療保険が自分にいちばん合っているのかは、正直、豊富な専門知識がないと記事を読んでも判断できません。

3つの質問で簡単に見極めましょう。


そこでこの記事では、

・医療保険の適用範囲

・医療の保険が必要/不要な人

・医療保険が適用外になった場合のリスク

・医療保険はいつから適用されるのか?

について、わかりやすく解説していきます。

 

最後まで読むことで、医療保険の適用範囲について色々な知識を得ることができます。

医療保険は加入すれば安心、というわけではありません。

いざという時にきちんと保障を受けるためには、適用範囲についても事前にしっかり理解しておくことはとても大切なのです。

是非最後までお読みいただき、適用範囲について正しく理解していただき、いざという時に保障を受けられるようにしておいてくださいね。

 

医療保険の適用範囲を解説

 

上でも少し述べましたが、医療保険に加入して、病気になった時に給付金を受けるためには、その適用範囲に入っていることが条件です。

ですので、まずは、医療保険の適用範囲について、以下の項目ごとに説明していきたいと思います。

・医療保険が適用されるための条件

・免責事項について

・保険会社に確認するのが確実

適用範囲に関する基礎的な情報になりますので、しっかりご確認くださいね。

 

医療保険が適用されるための条件

医療保険にはいくつかの給付金がありますが、それぞれが給付されるための条件を見ていきましょう。

 

入院給付金

入院給付金は、定められた日数以上の入院をしていることが条件です。

また1回の入院の日数の上限は60日や120日となっているものが多く、これを超える日数については給付されません。

また、病気やケガの治療を目的とする入院が条件ですので、検査入院などはその対象とはなりません。

 

通院給付金

通院給付金については、保険会社によって条件は様々ですが、入院を伴う通院を条件としているものが多いようです。

例えば、入院後○○日以内の通院の場合や、入院前の○○日以内で入院後○○日以内の通院の場合など、入院後だけでなく、入院前後を保障しているものもあります。

また当然ですが、例えば入院後の通院であっても、その入院に関係ない病気での通院の場合などは支払われません。

 

手術給付金

病気やケガの治療を目的として手術を受けた時に支払われます。

全ての手術が対象というわけではなく、「治療を目的とする」手術が対象ですので、例えば、検査が目的のもの、美容整形など、レーシック手術、正常分娩などはその対象となりません。

(※ レーシックは、契約した時期によっては、対象となる場合もあります。)

また、入院を伴う手術だけでなく、外来による手術も対象となる保険もあります。

 

先進医療給付

先進医療とは、高度の医療技術や先進的な医療技術を用いた治療で、厚生労働大臣によって定められた施設基準を満たす医療機関で行われます。

そのため、厚生労働大臣が定めた先進医療による治療であること、また、どこの医療施設での治療でもよいわけではなく、先進医療の種類ごとに、厚生労働大臣が定めた施設基準に適合する病院などで受けた治療でなければなりません。

 

補足:免責事項について

最初に、免債という言葉の意味をおさらいしておきましょう。

免債とは、保険会社の立場からみたもので、つまり、保障が発生しても保険会社が保険金支払責任を負わない場合のことをいいます。

 

免債事項には、具体的にどのようなものがあるか、見てみましょう。

免債事項には、加入者自身に要因がある場合と、環境など外部的な要因の場合があります。

前者については、

1, 被保険者の犯罪行為による場合

2, 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故による場合

3, 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故による場合

4, 被保険者が、法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故による場合

5, 被保険者が、法令に定める酒気帯び運転、またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故による場合

6, 被保険者の薬物依存

7, 保険契約者や被保険者の故意または、重大な過失による場合

などがあります。

1から6については、加入者の犯罪行為、不法行為によるものは対象外になるということですね。

また、7については、往々にして判断がむすかしい場合もありますが、違反するとわかっていながら故意にその行為を行う場合、または故意ではなくても、注意を怠った場合も該当するので注意が必要です。

 

後者の外部的な要因としては、

1, 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波による場合

があります。

戦争や、天災などで多くの死傷者が出た場合、その給付金の大きさから、保険会社の支払が難しくなってしまうためです。

 

保険会社に確認するのが確実

上記で解説した内容は一般的な内容で、保険会社によって細かい規定などがあります。

ですので、不安や疑問がある場合は、必ずご自身の保険会社に確認することが大切です。

 

また、医療保険の保障が開始される日を責任開始日と言いますが、告知の段階では項目に違反していなかったが、責任開始日以降に告知内容に触れるような状況が発生するケースがあります。

具体的には、以下のようなケースが考えられます。

 

責任開始日以降に、妊娠したことがわかった

告知の段階では、妊娠の意識がないため、告知義務違反にはならないと思われます。

母子手帳の記載される「妊娠の日」が、責任開始日より後になっていなければなりません。

告知義務違反にならなければ、この妊娠で、異常分娩など保障の対象となった場合には、給付金は受けとれるでしょう。

 

責任開始日以降に、健康診断の結果がわかった

もちろん結果に問題がなければ何も心配することはないのですが、検査の結果が、要再検査や要精密検査などの場合は、その後の対応が必要となります。

要再検査、要精密検査の場合は、なるべく早くそれぞれの検査を行い、その結果を追加告知として保険会社に連絡することになります。

(結果が問題なければ、保険会社への連絡は不要です。)

検査せずにそのまま放置した場合には、「不承諾」の可能性が高くなってしまいます。

検査結果の内容によって、「特別条件付き承諾」か「不承諾」などになるでしょう。

 

これらのような場合には、自分で判断するのではなく、いざという時に保障を受けるためにも、必ず、保険会社に確認することが大切です。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

保険の相談は当サイトが唯一おすすめしている保険相談サービス「ほけんROOM相談室」を利用するのがおすすめです。

たった1分で申し込み可能で、保険に関して誰よりも詳しい専門家に何回相談しても無料なので、損をするリスクがなく安心して相談できます。

【参考】医療保険が必要な人と不要な人

医療保険が適用される条件などについて述べてきましたが、実際に自分には医療保険が必要かどうか、まだよくわからないという方もいらっしゃると思います。

以下で、どんな人が医療保険が不要か、必要かについて説明しますので、ご自身の場合と照らし合わせて読んでみてくださいね。

 

医療保険が不要な人

最初に、どんな人が医療保険は不要か、考えてみましょう。

 

・公的医療制度を使い、あとは自分の預貯金でカバーできる人

基本的に預貯金が十分あり、治療費などをカバーできる方は、公的医療制度もありますので、医療保険は不要といえるでしょう。

 

公的医療制度とは

本来、日本には公的医療制度がありますので、治療費の自己負担は3割となります。

ただし、1ヶ月あたりの自己負担限度額があり、この自己負担限度額を超えて医療費を支払った場合は、高額療養費制度を使って、あとから超えた部分が健康保険から戻ってきます。

高額療養費制度による自己負担額は、年齢や所得によって異なるのですが、70歳未満の場合は下記のような計算になっています。

標準報酬月額83万円以上 252,600円 +(総医療費-842,000円) × 1%
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円 +(総医療費-558,000円) × 1%
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円 +(総医療費-267,000円) × 1%
標準報酬月額26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円

出典:出典:全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)」

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3020/r151

 

ですが、公的保険の対象となるのは、これらの治療費だけですので、それ以外の費用は自分で負担しなくてはなりません。

 

公的医療の対象外の出費

それ以外の費用としては、差額ベッド代、食事代、入院中の日用品や衣類、家族のお見舞いの交通費などがありますが、公益財団法人 生命保険文化センターによると、入院日数の平均は19,1日、治療費を含めた入院の自己負担額の平均は、22.1万円となっています。

 

入院が長期化したときのリスク

また、入院が19日よりも長期化したり、連続して入院したりするリスクもあります。

また、入院中の家族の生活費なども必要になりますので、それらのことも十分考慮したうえで、万が一入院しても、家計を圧迫することはない方は、医療保険は不要といえるでしょう。

 

・毎月の保険料を貯蓄などに回した方がよいと考える人

また、健康に自信があり、支払う保険料に比べ、もらえる給付金の方が少ないと考える場合、保険料を支払うよりも、そのお金を貯蓄する方がよいと考える方も、医療保険はあまり必要ないといえるかもしれません。

 

医療保険が必要な人

一方、医療保険が必要なのはどんな人でしょうか。

 

・預貯金が少ない人

公的医療制度での3割負担や、高額療養費制度があるといっても、それらの対象は治療費のみで、それ以外にも諸々の出費があり、自己負担額の平均は22.1万円だと説明しました。

また、入院が長引けば長引くほど、さらに出費がかさみます。

そのような状態に対応できるだけの預貯金のない方には、医療保険は必要だと思われます。

 

・自営業者などで傷病手当金が受けられない人

サラリーマンなどの社会保険加入者は、傷病手当金が受けられますが、自営業者や個人事業主には支給されません。

ですので、自営業者や個人業主の方の場合、ご本人が入院してしまうと、極端な場合、すぐに収入が途絶えてしまうことが考えられます。

もちろん、そういう時のために貯蓄しておられると思いますが、少しでも経済的な負担を減らすために、治療費などは医療保険で保障されていれば、経済的な負担だけでなく、精神的な不安も少しは軽減されると思われます。

 

以上のような、医療保険が必要なケースに該当する方は、早めに(若い年齢のうちに)、安い保険料のものでよいので、医療保険に加入しておくことをおすすめします。

 

医療保険が適用外になった場合のリスク

医療保険の適用条件や、医療保険が不要/必要な人などに関して説明してきましたが、医療保険が適用外になった場合、治療などにかかる費用を全額自己負担しなくてはならない、というリスクが発生します。

具体的にいくらかかるかというのは、ケースバイケースですが、上の医療保険が不要な人で挙げたデータを例にすると、19.1日の入院で22.1万円の自己負担がかかりますので、これに、入院中の生活費などを加えた金額を全て自己負担しなくてはならないことになります。

入院が長引いた場合は、さらに多くの出費になってしまいます。

 

上記のケースは、公的医療保険で対応できたケースですが、以下のような場合は、公的医療保険でさえも適用外になってしまいます。

・犯罪行為や、わざと事故を起こした

・ケンカや、麻薬中毒等で事故を起こした

・医師の指示に従わない、正当な理由もないのに診断を拒んだ

・保険給付を不正な手段で、だまし取ろうとした

 

上記のように、不正や犯罪行為によるものの場合、公的医療保険は適用とはなりません。

また、犯罪とまではいかなくても、原因が泥酔による場合なども、公的医療保険の対象とはならないため、注意が必要です。

 

当然、これらは民間の医療保険の適用外でもありますので、このような場合は民間の医療保険も、公的医療保険も適用外となり、かなりの高額の費用を全額自己負担しなくてはならなくなるのです。

普通の生活をしていればこのようなことはないとは思いますが、いずれにしても、必要な時に必要な保障をもらうために、ご自身の保険の適用範囲をもう一度確認することをおすすめします。

これらの内容を理解した上で、「ちょっと気になるな」「医療保険に加入してみようかな」と思った方はまず無料の保険相談をすることがおすすめです。

「保険」というワードに「無料」というワードがくっつくとなんとなく怪しいなと思ってしまう方もいるかもしれませんが、ここで紹介する専門家は保険会社から手数料を受け取ることで相談に乗ってくれるという仕組みになっています。

例えば借りる家を探すときにアパマンショップやエイブルなどで相談しますよね?

これらの会社は同様に、顧客が契約したら手数料をもらう形で収益をあげています。こちらの保険相談も全く同じ仕組みです。

有料の保険相談と比較して質が落ちるということは絶対にありませんし、全く怪しいものではありません。

これまでこの保険相談利用した方の感想を聞いても保険への加入を無理に勧められることはなく、親身になって相談に乗っていただいたという声を数多くいただいております。

ジムやマッサージの無料体験に申し込むような軽い気持ちで1度無料相談をしてみてはいかがでしょうか。

医療保険はいつから適用されるの?

 

医療保険は加入したら、すぐに適用されると思いがちですが、実はそうではありません。

上の「保険会社に確認するのが確実」のところで、責任開始日という言葉を使いました。

この責任開始日が、医療保険の保障が開始される日のことで、以下の条件が全て完了した日のことを言います。

1, 申込み手続き(申込書の記入・捺印・送付)

2, 1回目の保険料の払込み

3, 告知(告知書への記入、または健康診断/人間ドックの結果、または診査医の診断)

 

先に述べたように、つい、申し込み手続きを完了したら加入したような気がして、そこからすぐに保障期間に入るように誤解してしまいがちですが、他にも告知や健康診断などの結果の提出、1回目の保険料の支払など、全てが完了しないと、医療保険の適用開始とはなりません。

ですので、例えば、申し込み手続きや告知は完了したが、保険料の支払いが未だの状態で病気になってしまった場合は、保障を受けることはできません。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

保険の相談は当サイトが唯一おすすめしている保険相談サービス「ほけんROOM相談室」を利用するのがおすすめです。

たった1分で申し込み可能で、保険に関して誰よりも詳しい専門家に何回相談しても無料なので、損をするリスクがなく安心して相談できます。

まとめ:医療保険の細かい適用範囲は保険会社に確認

医療保険の適用範囲に関して、最後にもう一度おさらいしてみましょう。

・医療保険には、入院給付金、手術給付金、通院給付金、先進医療給付、免債事項などがあり、それぞれ適用条件を保険会社に確認することが大切

・医療保険が不要な人は、十分な貯蓄がある人、健康に自信があって保険料を払うよりも貯蓄する方がよいと考える人

・必要な人は、貯蓄が少ない人、自営業などで入院中の収入の保証がない人

・適用外になった場合、全て自己負担しなくてはならず、最悪の場合、公的保険も適用外になるリスクがある

・適用になるのは、責任開始日以降から

医療保険の適用範囲の内容や、いつから適用されるかなどについて、ご理解いただけたでしょうか。

せっかく医療保険に入っているのに、いざという時に保障を受けられないということのないように、もう一度、ご自身の保険の適用範囲を確認して、不明点などは保険会社に確認するようにしてくださいね。

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