医療保険の給付対象となるケースは?給付対象者についても解説

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医療保険の給付対象となるケースは?

医療保険と聞くと、保険会社が販売している商品を思い浮かべる人が多いのではないでしょうか。

ところが、日本では国民誰もが健康保険などの公的な医療保険に加入しているのです。

ご自分やその家族が病気などになった時には、公的医療保険の保険証を提示して診察や治療などを受けているのに、あまりに身近にあるので思い浮かばないことがありますよね。

では、公的医療保険で受けられる医療サービスと民間の医療保険で支払われる給付金にはどのようなものがあるかご存知でしょうか。

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なんの医療保険が自分にいちばん合っているのかは、正直、豊富な専門知識がないと記事を読んでも判断できません。

3つの質問で簡単に見極めましょう。


このような疑問に答えるため、この記事では次の点から解説していきます。

・公的医療保険における給付の種類は?
・ケース別に支払われる給付金について
・民間の医療保険における給付対象と給付対象外のケース
・禁煙治療でも医療保険は適用?

この記事を読んでいただければ、公的医療保険の給付対象及び公的医療保険ではカバーしきれない医療費を補える民間の医療保険の給付対象と給付対象とならないケースについてご理解いただけると思います。

では、最後まで御覧ください。

 

公的医療保険の給付対象をケース別に解説

公的医療保険の被保険者が業務以外で病気やけがをした時には、病院などに保険証を提出し一部負担金を支払うことにより診察、投薬、入院、手術などの治療を受けることができます。

これを療養の給付と呼びます。

なお、この他にも様々な医療サービスに対して給付を受けることができます。

公的医療保険の主な給付をまとめると以下のようになります。

・療養給付; 診察、薬剤などの支給、処置や手術などの治療
・入院時食事療養費; 入院中の食事代のうち入院患者が支払う費用(標準負担額)を除いた金額。
・高額療養費: 長期入院や治療が長引いて自己負担額が一定の金額を超えた場合に、後で払い戻される金額
・傷病手当金; 療養のために休職した時の手当
・出産育児一時金・出産手当金; 出産した時に受け取れる給付金
・埋葬料; 被保険者が亡くなった時に支払われる給付金

 

公的医療保険は原則現物支給

医療機関で保険証の提示により公的医療保険が適用される診療を受ける場合には、

1. 診察
2. 薬剤の給付
3. シップやギブス等の医療材料の支給
4. 医療
5. 入院等

を一般的に現物給付されます。

なお、現物給付とはこれらの医療行為などが給付されることを示しています。

上記の現物給付は、被保険者とその被扶養者が受けることができます。

ここで、被保険者は公的医療保険に加入している人のことで、被扶養者は被保険者の配偶者や子ども等の被保険者に扶養されている人のことです。

 

被保険者が入院している場合

被保険者が病気やけがで医療機関に保険証を提示して入院した場合には、療養と食事の給付が受けられます。

入院中の費用としては医療費と食費があります。

この食費については、被保険者が支払う「標準負担額」と標準負担額を超える分が公的医療保険から支払われる「入院時食事療養費」で賄われます。

なお、入院時食事療養費は現物給付となっており、医療費と一緒に、健康保険組合などの保険者から医療機関に後で直接支払われます。

このため、入院患者は標準負担額だけを支払えば良く、入院時食事療養費を立て替え払いする必要はありません。

65歳以上の高齢者が長期療養のために療養病床に入院した場合には、医療費の自己負担分に加えて、食費と居住費も自己負担することになります。

この入院中の食費と居住費は、被保険者が支払う「生活療養標準負担額」と生活療養標準負担額を超える分は公的医療保険から支払われる「入院時生活療養費」で賄われます。

この入院時生活療養費は、65歳以上の人が入院した際の生活費をサポートするもので、現物給付として保険者から医療機関に支払われます。

 

保険診療を受けられなかった場合

日本の医療保険制度には、保険診療と自由診療があります。

保険診療とは、健康保険などの公的医療保険制度が適用される診療のことで、自己負担分以外の医療費を保険者が負担します。

自由診療は保険が適用されない診療のことで、全額自己負担となります。

なお、旅行中に急病になった場合や保険の切り替えのタイミングなどのやむを得ない事情で保険証を提示できなかったため、保険診療を受けられず医療費の全額を自分で支払った場合には、後日保険負担分を療養費として支給されます。

この費用は例外的に現金で支給されます。

但し、保険証を提示できなかったことによる割増費用や保険対象外の費用は支給対象から除かれます。

 

自宅で療養している場合

自宅で療養している人が、訪問看護事業者(訪問看護ステーション)の訪問看護・介護サービスを受けた時には、かかった費用の3割を自己負担し、残りの7割を「訪問看護療養費」として現物給付されます。

訪問看護の利用手順は以下の通りです。

・患者や家族が医師に申し込み。
・医師が最寄りの訪問看護ステーションに指示。
・指示書を持って指示された訪問看護ステーションに直接申し込み。
・訪問看護を受ける。

対象者は、難病患者、重度障がい者、末期がん患者、脳卒中などに倒れ、寝たきり状態にある方などです。

 

医師の指示で移送された場合

病気やけがで移動が困難な患者を緊急に移動させる必要があったため、医師の指示により移送させた場合に立て替えた交通費などは、以下の要件をすべて満たしていると保険者が判断すれば「移送費」として現金給付されます。

但し、移送費として認められる金額は、最も経済的な通常の経路および方法で移送された場合の額を上限とした実費です。

移送費の支給要件

・移送の目的である療養が、保険診察として適切であること。
・患者が、療養の原因である病気やけがにより移動が困難であること。
・緊急・その他、やむを得ないこと。

なお、通院などの一時的な移送や、緊急性が認められない移送は対象になりません。

 

医療費が高額になりすぎた場合

重い病気などを患って、治療が長引いたりしたため医療費の自己負担額が高額になりすぎた場合には、次のような制度を利用できます。

まず、高額療養費制度です。

この制度は公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が同一月(1日から月末まで)で一定の金額を超えた場合、その超えた額が支給される制度です。

なお、入院中の食費の自己負担額や差額ベッド代等は給付対象外です。

次に、高額介護合算療養費制度です。

この制度は、介護保険の受給者がいる、同一の医療保険に属する世帯において、世帯単位で毎年8月からの1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計金額が自己負担限度額を超えた場合に、医療保険と介護保険の制度別に按分計算され、それぞれの保険者から支給される制度です。

 

病気休業で十分な収入が得られない場合

公的医療保険の被保険者が病気やけがにより仕事を休み、十分な収入が得られないと家計がすぐに苦しくなりますよね。

このような場合に、療養中の生活保障として健康保険組合などの保険者から現金給付されるのが傷病手当金です。

なお、傷病手当金は、以下のすべての要件を満たした場合に被保険者に支給されます。

・業務外の事由による病気やけがの療養のための休業であること。
・休業した期間について給与の支払いがないこと(*)。
・仕事に就くことができないこと。
・休業期間が連続する3日間を超えるとき。

*:休業しても給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

 

被保険者および被扶養者が出産した場合

出産は病気ではないため、公的医療保険を使うことができません。

しかし、出産費用については、保険者から「出産一時金」と呼ばれる補助が「赤ちゃん1人につき42万円出ます。

支給対象は、公的医療保険の被保険者本人もしくは被扶養者で妊娠4か月(85日)以上で出産する人です。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

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民間の医療保険では手術や健康診断は給付対象?

 

民間の医療保険では、所定の日数以上の入院に対して給付される「入院給付金」と、所定の手術を受けた際に給付される「手術給付金」のふたつが保障の柱となっており、これらに特約で通院給付金や先進医療給付金などが付加された商品が多くの保険会社から販売されています。

これらの民間の医療保険では、加入者が病気やけがで入院して手術などの治療を受けると、保障内容に基づいて保険会社から給付金が現金給付されます。

しかし、全ての入院や手術に対して給付金は支払われるわけではありません。

基本的にその治療を行わなくても生活していく上で支障がない場合や、美容整形などの治療を目的としない手術や入院の場合は給付金の支払い対象になりません。

また、人間ドックなどの健康診断や検査を目的とした入院も給付金の支払い対象となりません。しかし、検査によって病気が見つかりそのまま入院したような場合には,検査日を含めて入院給付金の支払い対象となります。

給付対象や給付内容については加入前に確認しておくと良いでしょう。

 

【補足】給付対象外になってしまうケース

では、民間の医療保険の給付対象外となるはどのようなケースか見てみましょう。

1.入院が支払限度日数を超えた場合

医療保険では、1回の入院に対して支払われる入院給付金の支払限度日数が60日などと商品ごとに定められています。

支払限度日数が60日の場合、病気で90日入院したとしても入院給付金が支払われるのは60日分だけで、残りの30日分は給付対象外となります。

2.同じ病気や関連のある病気で再入院した場合

支払限度日数60日の医療保険に加入している人が肺炎で40日入院し、その1か月後に同じ病気で30日再入院したとすると、再入院も1回の入院とみなされるので、60日分しか給付金しか支払われません。

なお、退院した日の翌日から180日経過した後の入院については、別の入院として取り扱われます。

3.保障対象外の手術

保険の約款に記載されている手術の定義に当てはまらない手術は、給付対象外となる可能性が高くなります。

どのような手術が該当するか以下で紹介します。

・検査を目的とした手術
内視鏡を使って胃の潰瘍部分の細胞組織を取り、生体検査するような場合が該当します。

・治療目的以外での手術
美容整形手術などが該当します。

 

以上のように、民間の医療保険では給付対象外となる医療行為がありますので、給付対象かどうかは保険の約款や保険会社に問合せして確認するようにしましょう。

これらの内容を理解した上で、「ちょっと気になるな」「医療保険に加入してみようかな」と思った方はまず無料の保険相談をすることがおすすめです。

「保険」というワードに「無料」というワードがくっつくとなんとなく怪しいなと思ってしまう方もいるかもしれませんが、ここで紹介する専門家は保険会社から手数料を受け取ることで相談に乗ってくれるという仕組みになっています。

例えば借りる家を探すときにアパマンショップやエイブルなどで相談しますよね?

これらの会社は同様に、顧客が契約したら手数料をもらう形で収益をあげています。こちらの保険相談も全く同じ仕組みです。

有料の保険相談と比較して質が落ちるということは絶対にありませんし、全く怪しいものではありません。

これまでこの保険相談利用した方の感想を聞いても保険への加入を無理に勧められることはなく、親身になって相談に乗っていただいたという声を数多くいただいております。

ジムやマッサージの無料体験に申し込むような軽い気持ちで1度無料相談をしてみてはいかがでしょうか。

看護国試でよく聞かれる医療保険の給付対象

先に説明したように、公的医療保険の給付対象は以下の通りです。

・療養給付
・入院時食事療養費
・高額療養費
・傷病手当金
・出産育児一時金・出産手当金
・埋葬料

なお、以下のような公的医療保険が適用されない行為について、看護師の国家試験(国試)で給付対象か聞かれますので間違いないようにしましょう。

・健康診断や人間ドック; 病気を発見するためには必要な措置ですが、治療ではないため。
・検査入院; 検査が目的であり、病気などで入院するわけではないため。
・美容整形、歯の矯正、正常な出産など; 病気の治療ではないため。

 

禁煙治療にも医療保険は適用される

今では喫煙習慣は、「ニコチン依存症」という病気と認識されています。

このため、2006年4月から一定の条件を満たせば、公的医療保険を使って禁煙治療を受けることができるようになりました。

これにより、保険が適用される前は禁煙外来で治療を受けると1か月あたり3万~4万円を自己負担していたのが、現在は保険適用により3割の負担で済むようになりました。

なお、禁煙治療を保険で受診するためには、以下の4条件すべてに当てはまる必要があります。

・直ちに禁煙しようと考えていること。
・ニコチン依存症のスクリーニングテストが5点以上 であること。
・35歳以上の人は、ブリンクマン指数(1日の喫煙本数×喫煙年数)が200以上であること。
・禁煙治療を受けることを文書により同意していること。

 

過去に公的医療保険を使って禁煙治療を受けたことのある場合、前回の治療の初診日から1年を経過しない間は自由診療となりますので注意が必要です。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。

保険の相談は当サイトが唯一おすすめしている保険相談サービス「ほけんROOM相談室」を利用するのがおすすめです。

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まとめ:医療保険の種類別に給付対象を理解しよう

今まで解説してきた医療保険の給付対象について整理すると次のようになります。

・公的医療保険では診察、投薬、入院、手術などの治療に加えて、いろいろな医療サービスに対して原則現物給付が行われます。しかし、自費立替払いした療養費、移送費、高額療養費など、例外的に現金給付されるものもあります。

・民間の医療保険では入院や手術などに対して給付金が現金給付されますが、全ての入院や手術に対して給付されるわけではありません。

・禁煙治療に対しても所定の条件を満たせば、公的医療保険から現物給付されます。

公的医療保険により病気やけがに対する療養費用のかなりの部分はカバーできます。

しかし、公的医療保険だけでは医療費の負担が心配であれば、自分に合った給付対象のある民間の医療保険に加入することを検討される良いでしょう。

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